Турбович и Увасрак

Больная система априори не может породить ничего здорового. Это отчетливо видно на примере того, как российское здравоохранение не справляется с главными болезнями нашего века — онкологией, ВИЧ-инфекциями и даже туберкулезом, благородным гостем из 19-го века.

Если максимально обобщить, то какие две функции существуют у медицины? Надзирать и наказывать. Диагностировать и контролировать. Если у вас что-либо посерьезнее ОРВИ, то врачи сперва должны установить, что именно с вами происходит. А ведь большинство комплексных заболеваний прикрываются масками других болезней. Некоторые болезни настолько редки, что на практике с ними встречались всего два-три узко специализированных доктора, восседающих в федеральных медицинских центрах. После того, как заболевание установлено, к нему подбирается одна из существующих и описанных схем лечения. Если выявлен возбудитель, то врачи сразу же проверяют его на лекарственную резистентность и назначают нужные препараты. Это в идеале. В реале наши сограждане жалуются, что годами наматывают круги по клиникам, больницам, частным практикам, которые только разводят руками и перепасовывают их к следующему спецу. В этих условиях сложно не польститься на простые ответы, которые предлагают шарлатаны. Порча на смерть — это обывателю гораздо понятнее.

Вторая функция — это контроль. она вмещает в себя много чего. Это и наблюдение за пациентом в динамике, и создание карантинных условий для особо заразных больных, и бюрократическое управление медучреждениями на многих уровнях, что включает в себя регулярные поставки необходимых лекарств.

Справляются ли наши власти с этими задачами? Хуй там.

Знаете, что такое турбоВИЧ? Это сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Конечно, все индивидуально, но без терапии такая штука сжирает больного за пару недель. Мой знакомый доктор рассказывал об этой болезни с большим уважением и трепетом. Рассадником турбоВИЧа, как вы понимаете, являются отечественные тюрьмы, а вертухаи активно этому содействуют. Например, при транспортировке они могут кинуть в общий вагон или автозак к ВИЧам одного туба, мотивируя это тем, что «для вас больных раздельных вагонов не напасешься». А для ВИЧа нахождение с тубом в одном помещении это уже даже не риск, а практически гарантия заражения. Отдельных камер, как и отдельных вагонов, у ФСИН тоже не припасено, естественно.

Туберкулез лечится довольно тяжелыми и токсичными пилюлями. Причем, если препарат первой линии рифампицин не срабатывает, то продолжительность лечения растягивается на годы, а результат никто не гарантирует. Есть такое понятие — госпитальная инфекция, это заболевание подхваченное непосредственно в медучреждении, соответственно тамошний микроб заранее сильнее и обладает множественной устойчивостью к различным антибиотам. Полагаю, тюрьмы в этом смысле похожи, они тоже способствуют ускоренной эволюции бактерий. Зато в тюрьмах никто не оценивает функцию почек и печени. Если больному зеку не повезло словить в дополнение к другим болезням еще и почечную недостаточность, то при бесконтрольном закидывании лекарствами, шансы остаться инвалидом, ходящим на прогулки только под себя, довольно велики. Если вообще организм такое переживет.

В отличие от туберкулеза ВИЧ в тюрьмах практически не лечится. Там царит дремучее убеждение, что это либо неизлечимо, либо не болезнь, а какая-то выдумка, чтобы откосить от работ. К тому же антиретровирусная терапия (АРВТ) — штука сложная и дорогая, у нас ее и обычные граждане далеко не всегда получают, не то что зеки. Усиленное питание, положенное при этих заболеваниях, выдают только на время приезда проверки.

Распространена ситуация, когда больных лечат теми препаратами, которые сейчас есть на складе. Это приводит к постоянному нарушению схемы лечения. В этом месяце даем больному таблетки А, в следующем — таблетки B, ну а дальше на склад поступили только таблетки C. Бессистемно прокачав микроба разными лекарствами, мы в итоге получим суперинфекцию, устойчивую к препаратам A, B и C. Даже если известно, что у больного имеется резистентность к таблеткам B, но в тюремную больницу именно они и поступили — что ж, не повезло. Кроме того, между выявлением заболевания и началом лечения легко могут промелькнуть несколько месяцев. В довершение нет никаких оснований надеяться, что все лекарства, полученные тюрьмой, — подлинные. У нас и на свободном рынке встречаются аптечный контрафакт, неликвид и просрочка, неужели они ничего такого не проворачивают в рамках массовых госзакупок?

Кстати, всех любопытствующих, как все устроено, я отсылаю к подробному докладу «Тюремная медицина в России«, подготовленному неправительственной организацией «Зона права». Лично меня впечатлила информация о том, что ФСИН вообще не заказала никаких лекарств от ВИЧ в 2015 году. Не какие-то перебои — тупо не оформили закупку. От такого расклада прифигел даже генпрокурор Юрий Чайка:

«Сегодня я хотел бы особо остановиться на вопросах охраны жизни и здоровья лиц, содержащихся в заключении. Смертность среди них остается высокой (в 2015 г. скончалось 3977 человек). Причем 87% лиц умерло от различных заболеваний, в том числе по причине слабой медицинской базы, медленного обновления оборудования, отсутствия некоторых видов медуслуг.

Особенно остро встал вопрос поддержания жизни заключенных с ВИЧ-инфекцией. Сейчас в изоляции с таким вирусом находится более 62 тыс. человек. Помощи им ждать кроме как от государства, не от кого. Между тем, Минздравом в 2015 г. сорвана закупка необходимых антивирусных препаратов для учреждений исполнения наказаний: 5 наименований из них не поступили больным арестованным и осужденным. Этим создана угроза их жизни».

В медицине существует такая проблема, как комплаентность. Это, скажем так, последовательность пациента в лечении болезни. Плохие, глупые, комплаентные пациенты сами нарушают схему лечения, соскакивают с терапии до назначенного срока и уж тем более не соблюдают свою бессолевую диету. ВОЗ утверждает, что до 50% больных с хроническими заболеваниями не соблюдают назначения врача. Комплаентные пациенты самые удобные для тюремного начальства. Их не лечат — а им и не надо. Они сами не верят в ВИЧ и считают, будто таблетки от тубика приносят больше вреда, чем пользы. Учитывая средний уровень образованности и мотивированности зеков, таких типажей (продолжающих разносить инфекцию) там немало. С другой стороны, больной, методично и последовательно заебывающий администрацию тюрьмы по поводу своего лечения, может наткнуться на ответную неуставщину.

Александра Волгина, координатор движения «Пациентский контроль», указывает на то, какую важную роль в сдерживании и диагностики тюремных заболеваний играли СПИД-центры:

«Люди, которые специализируются именно на туберкулезе в сочетании с ВИЧ, их и на воле немного. У УФСИН нет мощности диагностировать все это дело, нет лаборатории, нет возможности делать анализы, нет возможностей лечебных, предоставлять лечение, что по ВИЧ, что по туберкулезу и нет специалистов. То есть фактически всей этой базы нет… Более того, есть такая история с лечением ВИЧ-инфекции, что изначально в рамках пенитенциарной системы этим тоже занимались СПИД-центры — это было в их ведении. Потом в один прекрасный момент вышло постановление, и эти две службы развели. Если раньше Минздрав отвечал и получал финансирование на лечение заключенных, то теперь эти деньги уходят в УФСИН, соответственно СПИД-центры не могут услуги оказывать, потому что не получают финансирование, они не могут брать пациентов».

Эти слова подтверждает Мария Годлевская, руководитель Благотворительного фонда «Свеча»:

«Минздраву бы не хотелось, но у УФСИНа надо забирать. Потому что там нет никакой возможности, инфраструктуру надо строить годы и годы. То есть здесь дело не в том, что в УФСИН нехорошие люди, они никого не хотят лечить. Они правда не могут этого сделать. То есть это было очень немудрое решение отдавать лечение в эту часть. Потому что СПИД-центры худо-бедно, но справлялись с этим, приезжали специалисты из СПИД-центра, которые знают, как лечить. Анализы отправлялись в СПИД-центры, которые умеют делать диагностику. Полностью наработать эту базу УФСИНу невозможно».

Это интервью было взято еще до того, как Кремль ополчился на любые неподконтрольные гражданские организации. Позже по СПИД-сервисным НКО был нанесен сокрушительный удар. Крупные организации, работавшие в этой сфере, были признаны иностранными агентами. Эксклюзивное право работать с информацией о ВИЧ-эпидемии, поразившей страну, получили статистики из Минздрава. Таким образом, общество не только лишилось возможности получать альтернативные данные о распространенности СПИДа в регионах, но и потеряло средства контроля за тем, что происходит в недрах исправительных колоний. Ситуация с государственными СПИД-центрами и в наши дни остается крайне тяжелой и неблагополучной. Городским больницам не хватает специалистов для работы с инфицированными, и каждый день в очередях на простой анализ крови простаивают сотни человек. Господи, да у нас даже, чтоб на прием к простому стоматологу попасть, надо еще с ночи палаточный лагерь разбивать.

Тем не менее, за последние десять лет статистика по туберкулезу в России значительно улучшилась. Что-то, конечно, можно списать на манипулирование данными, благо что туберкулез, да еще и в сочетании со СПИДом, это комплексное заболевание, позволяющее выкатить разные причины смерти, но все-таки прогресс есть. Другая проблема в том, что у многих россиян присутствует латентная форма туберкулеза, неактивная. И вот как раз, если человек заразится еще и ВИЧ, тут оно все и полезет. При этом государственные СПИД-центры практически не учитывают туберкулез как лидирующее вторичное заболевание при ВИЧ-инфекциях. По данным общественников, в 2016 году 81% опрошенных из числа ВИЧ-инфицированных никогда не слышали скрининговых вопросов о признаках туберкулеза. Большинству опрошенных пациентов, наблюдающихся в центрах СПИДа (60%), никогда не проводился скрининг на наличие клинических симптомов туберкулеза. При этом, согласно результатам опроса, наличие в СПИД-центре фтизиатра увеличивает охват химиопрофилактикой туберкулеза: 103 человека указали, что врач-фтизиатр работает в центре СПИДа, из них 51 человек принимал химиопрофилактические препараты, а 73 человека указали, что врача-фтизиатра в их центре СПИДа нет,— из них только 11 человек проходили профилактический курс.

По данным Минздрава, в 2015 году бюджет медицинских учреждений позволил обеспечить лекарствами лишь около 200 000 ВИЧ-инфицированных россиян (23% от общего числа носителей вируса). За год ситуация изменилась ненамного: для отдельных регионов в 2016 году эта цифра выросла до 37%. При этом я регулярно вижу клятвенные обещания, что чиновники уже-уже почти-почти  готовы обеспечить лекарствами до 90% больных. Как они это сделают, если в последние годы в стране растет что угодно, но только не бюджеты на медицину?

Восточно-европейская организация “Коалиция по готовности к лечению” ежегодно публикует очень подробный мониторинг о закупках лекарств нашим государством. Если есть силы, можете ознакомиться с наиболее свежим докладом «Анализ закупок АРВ-препаратов в Российской Федерации в 2018 году«. И мы увидим, что в 2017 году Минздрав действительно достиг своего потолка за счет включения в поставки большого количества дженериков и импортозамещающей продукции.

Даже так охват составляет 50-60% от всех заболевших, вставших на учет. Дальше без радикальных перемен в социальной политике сова на глобус не натягивается ни физически, ни технически, ни теоритически. При том что эпидемия в отличие от Минздрава на месте не стоит. Опять же, закупка лекарств на десять человек, не означает, что десять человек получат свои таблетки правильно и вовремя. Основной рост статистики дают федеральные закупки, а среди регионов лидируют Москва (40% от всего регионального объема затрат), Московская область (22%), Питер (8%), ХМАО (5%) и почему-то Самара (4%). Как они планируют разруливать жуткую эпидемию в Уральском федеральном округе — я без идей.

После всего сказанного, кто-нибудь возьмется утверждать, что Минздрав справляется с функцией контроля и сдерживания? Да, могло быть хуже, а в начале десятых (если рассматривать только тубик) и впрямь было хуже, но это все еще не тот уровень для мировой державы, которая замахивалась на Португалию по уровню ВВП. Еще интереснее ситуация обстоит с функцией диагностирования.

Как вы могли заметить, мы любим выдумывать новые словечки. Одним из таких неологизмов в нашей редакции стал монструозный «увасрак», нечто среднее между древним языческим божеством и пасхальным поздравлением. Увасрак — это радостное сообщение ошалевшему третьему лицу. Радостное, хотя бы потому, что рак не у нас. Радостное, поскольку всю команду врачей, выявившую это заболевание, планируется премировать по 500 (пять-сот) рублей. Я проверяла, на эти деньги можно купить ровно килограмм самых мелких и дешевых живых раков.

С онкологией у нас связан ряд системных проблем в сфере медицины. Начнем, пожалуй, с паллиативной помощи. В начале десятых годов у нас были абсолютно звериные законы по выдаче наркотических анальгетиков. Раковых больных на четвертой стадии простенькие вещи уже не берут, им нужны опиаты. Как отмечается, в 2015 году необходимые лекарства получали только 9% паллиативных больных. Я встречала случаи, когда больным вместо обезболек вообще пытались впихнуть антидепрессанты. В 2017 году необходимые анальгетики у нас получили 41% паллиативных больных. И то, это если брать идеальный сценарий, когда за год один рецепт приходится на одного пациента, что, само собой, не так.

Пока онкобольные лежат и страдают, продолжим наш перечень. Диагностика. По сравнению с просвещенной Европой это, конечно, полная жопа. Чаще всего увасрак находят на четвертой стадии, когда кроме морфинчика предложить уже особо и нечего. До этого, даже если больной блуждает по врачам, он будет получать какие угодно диагнозы, какое угодно лечение. У нас очень мало специалистов, способных системно считывать и интерпретировать результаты анализов крови, снимки КТ и рентгена, всякие биопсии и бронхоскопии. Собрать полную пачку анализов — тот еще квест, учитывая, что они имеют свойство устаревать за несколько месяцев. Чтобы выбить направление на бесплатную томографию придется ждать… да, в общем, можно и не ждать.

В целом, рак — это нормально. Должны же люди хоть от чего-то умирать? От рака умирает каждый шестой человек на планете. А от атеросклероза — каждый третий, но при этом никакой суеты и паники по этому поводу не наблюдается. Рак чудовищно мифологизирован: он непонятен, загадочен, раскручен в медиапространстве. Проблема в том, что средний россиянский обыватель ни черта не знает ни про рак, ни про ВИЧ, ни про тубик. Это все для него одно большое и страшное колдунство. А откуда им взять информацию? «Здоровье с Еленой Малышевой» надо бы по всей логике запретить, но, блядь, телешоу с танцующим геморроем и поющей маткой — это один из немногих источников информации (пред)пенсионеров о болезнях вообще. Или эти прекрасные одностраничные заметки в Дзен-формате, типа «5 признаков увасрака».

Нехватка информации в телеке и мозгов в головах населения ведет к средневековым практикам, вроде недавней попытки выселить семьи с детьми, у которых диагностирован рак.

No photo description available.
Старшая по подъезду, одна из главных активисток в этом процессе, утверждала, что посмотрела фильм про рак на телеканале «Звезда». Как потом писали журналисты:

«Одним из источников представлений о заразности рака стала программа «Секретная папка» с Дмитрием Дибровым. 5 декабря в ней был показан телефильм о советском вирусологе Льве Зильбере «Загадка „Черной смерти“» — и там действительно есть похожие утверждения. В частности, в конце фильма сказано, что ученый «доказал, что рак заразен и передается вирусами». «В это время выдвинул свою теорию и главный противник Зильбера, ученый-биолог Лев Шабад. Он считает, что причина возникновения рака — канцерогенная. Уже позже выяснилось, что обе теории возникновения рака верны», — говорится в программе.»

Как-то так, «секретная попка». Я, пожалуй, воздержусь от общих слов о том, какой стигматизации и дискриминации у нас подвергаются больные ВИЧ и туберкулезом.

А когда народ живет в темноте, страхе и незнании, им очень легко манипулировать, чем многие онкоцентры и занимаются. Обратите внимание на два громких скандала. Во-первых, вскрылось, что в Московском научно-исследовательском институте имени Герцена (МНИОИ) торговали квотами на лечение онкобольных. То есть, квоты, может, и были, но пациентам говорили, что последний шанс для них — обратиться в отдел платных услуг. Врачи проводили лечение по страховой оплате ОМС, а то, что им заплатили, забирали себе в карман.

Во-вторых, облажался московский РОНЦ им. Блохина. Там по той же схеме взымали плату за предоставление бесплатных услуг: «Платить приходилось буквально за все: от операции (объяснили, что иначе придется ждать, а делать надо быстро) до химиотерапии (чтобы использовали современные препараты). В документе Генпрокуратуры говорится о том, что с 2015 года 2171 пациент онкоцентра был вынужден заплатить за высокотехнологичную медпомощь, которая по закону «Об основах охраны здоровья граждан» финансируется из бюджета».

Отчаявшийся платит дважды, трижды — сколько понадобится. Ведь никто у нас не разбирается в непрозрачной системе предоставления медицинских услуг. Не то, что все это сложно, как высшая математика, — тут опять происходит столкновение недобросовестных врачей, кривой системы и комплаентных пациентов. Достаточно было бы убрать хотя бы одну из трех составляющих, чтобы сразу почувствовать облегчение, но дураки и коррупция неистребимы.

У нас часто путают рак с другими заболеваниями и напрасно тратят время на неэффективное лечение. Этим никого, наверно, не удивишь. Однако нередко бывает и обратная ситуация: врачам позарез нужно ведро живых раков, и они находят онкологию там, где ее нет. Например, в Пензе одного мужика героически лечили от рака четвертой степени и удивлялись, как он еще держится. А у него был остеопороз.

В Европе отношение к раку более спокойное, профессиональное и рациональное. Да, это тяжело и плохо, но с этим можно работать. Как и со всем остальным. Обычный тубик вылечивается за полгода, резистентный к первой линии — за два года, а терапия оставляет за собой длинный хвост побочек, но это лучше, чем в сырой земле. Рак лечится, даже на четвертой стадии терапия может вдруг оказаться эффективной, не говоря уже о более ранних этапах. ВИЧ не лечится (хотя тут уже есть противоречивые данные о единичных случаях), но симптоматика успешно гасится. Успешно до той степени, что женщина, получающая адекватную терапию, может даже родить здорового ребенка. При этом каждые 5-10 лет медицина делает очень приличный скачок вперед, позволяя бороться с тем, что даже в нулевые было почти неизлечимо. А в России нечестивое трио ВИЧ-туб-рак уже не болезни, это — приговор. Это то, о чем боятся лишний раз говорить вслух и без повода читать научную литературу.

Все мы умрем. Это нормально. Просто в России перед этим придется мучиться неизвестностью, унижаться и страдать.

Риалина
Риалина Магратова
Раздели боль:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.